NEI CASI DI RICHIESTA DI COPIA AUTENTICA
MARCA DA BOLLO (Nota 1)
da € 16,00	

Richiesta di accesso a documenti amministrativi
(Legge 07 Agosto 1990 n. 241 e s.m.i – D.P.R. 184/2006)
Al Sig.
Sindaco del Comune di Arezzo
P.zza della Libertà n. 1
52100 AREZZO
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Il/la sottoscritto/a
Cognome e nome ........................................................................ C.F. ................................................ nato/a a ................................................. (prov. ….....) il .......................... residente in ......................
.................................. (prov. ……....) via/piazza ..................................................................nc ..........
 tel./cell. ................................................................................ fax ........................................................
e-mail o PEC........................................................................................................................................
in qualità di:
	diretto interessato
	delegato da .........................................................................(2)  come da delega allegata (All.1) 	legale rappresentante della persona giuridica/associazione denominata .................................
............................................................................. con sede in .................................................... via/piazza .............................................. nc................... C.F./P.IVA ..................................................
	altro (specificare) ........................................................................................................................
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CHIEDE

ai sensi dell'art. 22 e seguenti della L. 241/90 e s.m.i. di potere esercitare il proprio diritto d'accesso mediante:
	visione
	rilascio di copia semplice
	rilascio di copia autentica (1)
dei seguenti atti e documenti amministrativi:
(Indicare dettagliatamente gli atti o i documenti richiesti o fornire ogni riferimento utile per la loro individuazione): 
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A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000),

DICHIARA

- che ai sensi dell'art. 22 comma 1 della L.241/90 e s.m.i. sussiste il seguente interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente a una situazione giuridicamente tutelata e collegata ai documenti per i quali presenta la richiesta:
(illustrare il motivo della richiesta, precisando quale sia l'interesse come sopra specificato)

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Richiede di ricevere il materiale (in caso di estrazione di copia):
	tramite ritiro a mano direttamente presso l'Ufficio di Polizia Locale previo avviso telefonico;
	tramite posta .................................................................................... (nota 3)
	tramite e-mail/PEC al seguente indirizzo: .................................................................................

Allega fotocopia di un documento di riconoscimento valido comprovante l'identità personale.
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che:
1.	Ai sensi dell'art. 3 del D.P.R. 184/2006, prima dell'accesso ai documenti richiesti - presa visione o rilascio di copia, viene data comunicazione, tramite raccomandata A/R, della presente richiesta a eventuali soggetti controinteressati (art. 22, comma 1 lettera c) L.241/90) che hanno la possibilità, entro 10 giorni dal ricevimento, di presentare motivata opposizione alla richiesta di accesso. Decorso tale termine, il Comune provvede sulla richiesta, accertata la ricezione della comunicazione di cui sopra.
2.	L'accesso è soggetto al pagamento dei costi di ricerca e visura e di riproduzione delle copie, con gli importi e le modalità indicati in apposita tabella (All. 2), salvo quanto disposto in materia di bollo e diritti di segreteria.
3.	Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta:
•	Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dal Comune di Arezzo per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato. 
•	Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. 
•	Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. 
I dati non saranno diffusi e potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio. 
•	Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati 
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. 
•	Diritti dell’interessato 
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati. 
•	Titolare e Responsabili del trattamento 
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Arezzo con sede in p.zza della Libertà n. 1 – 52100 – Arezzo – comune.arezzo@postacert.toscana.it 
Il Responsabile del Trattamento è il Comandante della Polizia Locale con uffici in Arezzo, via Sette Ponti n. 66 – segreteriapm@comune.arezzo.it 

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Firma leggibile

Note:
1)	Nel caso di richiesta di copia autentica, se in bollo, la domanda di accesso agli atti dovrà essere presentata in bollo.
2)	Indicare il soggetto delegante. In caso di richiesta eseguita in luogo del diretto interessato da un suo rappresentante o delegato, occorre allegare atto di delega del diretto interessato nonché copia del documento di identità in corso di validità del delegante e del delegato. In caso di incaricato dal Tribunale o altro Organo Giudiziario, allegare incarico.
3)	Indicare tipo: prioritaria – raccomandata. Il costo è a carico del richiedente. Il Comune declina ogni responsabilità per mancata consegna dovuta a disservizi o disguidi del servizio postale.