Al Comune di Arezzo
Ufficio Servizi Demografici
Piazza Fanfani 1
52100 Arezzo

OGGETTO: richiesta di collegamento telematico per la consultazione on line della banca dati anagrafica del Comune di Arezzo.

Il sottoscritto ________________________________________, nato a _______________ il_____________, codice fiscale _________________, nella sua qualità di legale rappresentante di ____________________________________________________________________________________ 

C H I E D E

Di poter attivare collegamenti telematici via web, finalizzati alla consultazione on-line della banca dati anagrafica del Comune di Arezzo ed in particolare alla consultazione delle seguenti informazioni (indicare quelle strettamente necessarie allo svolgimento della propria attività istituzionale):

⁭  Nominativo
⁭  Data di nascita
⁭  Atto di nascita
⁭  Indirizzo
⁭  Elenco indirizzi precedenti
⁭  Stato civile
⁭  Matrimonio
⁭  Dati di immigrazione
⁭  Dati di iscrizione
⁭  Nazionalità
⁭  Codice fiscale
⁭  Stato di famiglia
⁭  Carta d’identità
⁭  Elenco carte d’identità precedenti
⁭  Dati elettorali
⁭  Dati di cessazione

D I C H I A R A

Che i dati saranno utilizzati nel rispetto della normativa vigente, esclusivamente per l’espletamento delle proprie finalità istituzionali di seguito descritte:*
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Che la consultazione sarà effettuata nei giorni della settimana e  fasce orarie di seguito indicate:
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Che si impegna a sottoscrivere apposita convenzione con il Comune di Arezzo.

A tale scopo indica il personale dipendente che sarà abilitato alla consultazione dei dati e incaricato del trattamento dei medesimi ai sensi della L.196/2003 :

cognome	nome	CODICE FISCALE	LUOGO di nascita	DATA di nascita	UFFICIO	

			 	 		

			 	 		

Si impegna altresì a comunicare tempestivamente i nominativi del personale che per qualsiasi motivo non abbia più diritto all’accesso, nonché del personale successivamente incaricato, e ad adottare ogni misura di sicurezza idonea alla protezione dei dati ai sensi della legge n. 196/2003.

Arezzo, li _________________________________                                                                                             Il Legale rappresentante
                                                                                                                                                                    ____________________________

* Elencare i singoli procedimenti (non e’ sufficiente la generica indicazione “attivita’ istituzionale o d’ufficio”)