Marca da bollo
	€ 16,00

DOMANDA DI CONCESSIONE OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO PER OPERAZIONI DI CARICO/SCARICO MATERIALI – POSIZIONAMENTO AUTOCARRI

Al Comune di Arezzo
Ufficio Mobilità

Il sottoscritto
Cognome ________________________________ Nome_______________________
Data di nascita ____/_____/______ Luogo di nascita _________________________(Prov.______)
Cittadinanza _____________________________
Residenza: Comune di ______________________________ ___CAP __________ (Prov._______)
	Via/P.zza __________________________________________ ______________n. ____________
Tel.__________________________cell.____________________ Fax _______________________
E-mail ___________@____________ [   ] barrare se  e mail con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario dell'immobile 	[   ]Titolare dell'attività di.........................
 
CF																		 P.IVA																							

denominazione o ragione sociale della ditta_____________________________________________
con sede legale nel Comune di ______________________________________ (Prov.__________)
Via/P.zza _________________________________________________________ n. ____________
ovvero con sede amministrativa nel Comune di _________________________ (Prov.__________)
via/p.zza___________________________________________________ ___CAP (____________) Tel. _____________________________ Fax _________________
E-mail______________@_____________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. Di _________________________ al n.____________
Chiede
l’autorizzazione ad occupare in modo temporaneo suolo pubblico per eseguire attività di:
□ potatura alberi;  □ trasloco per conto del/della Sig./Sig.ra ______________________________; □ pulizia gronde/discendenti; □ installazione dissuasori per volatili; □ spurgo; 
□ altro______________________________________;
mediante:
□ Posizionamento autocarro targato________________________ di mt_________ x mt_________
□ Posizionamento 2° autocarro targato______________________ di mt_________ x mt_________
□ Posizionamento carrello elevatore________________________ di mt_________ x mt_________
□ Totale mq. (arrotondato per eccesso al mq. superiore) ________ 
In via______________________________________________________________ nc._________
In via______________________________________________________________ nc__________
In via______________________________________________________________ nc._________
In via______________________________________________________________ nc__________

Dal Giorno________________ al giorno________________dalle ore_______alle ore_________

L’occupazione necessita di emissione di ordinanza per:
□ Divieto di sosta dal nc_________ al nc________ di via_________________________________
(specificare se ambo i lati)__________________________________________________________
□ Divieto di transito veicolare in via___________________________________________________ (indicare le motivazioni) ___________________________________________________________
□ Senso unico alternato di circolazione veicolare disciplinato: □ con movieri - □ impianto semaforico - □ segnaletica stradale a vista.

Indicazioni sulle caratteristiche della strada:
1.	□ strada disciplinata a senso unico di marcia dei veicoli: l'occupazione riduce la sede stradale destinata al flusso veicolare a  mt. _________; □ a doppio senso di circolazione l'occupazione riduce la corsia interessata  a mt. ______; 
2.	□ è provvista di marciapiede o □ percorso pedonale □ è priva di percorsi per i pedoni;
3.	pavimentazione: □ lastricato □ conglomerato bituminoso

A tal fine,
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti,

Dichiara
•	che l'occupazione non altera l'utilizzo della sede stradale in quanto:
□ la stessa comporta solo un restringimento della carreggiata (che sarà adeguatamente segnalato) permettendo il regolare transito veicolare; 
□ non comporta modifiche per il transito pedonale;
•	che interessa porzioni di sede stradale destinate a: 
□ aree di sosta autoveicoli libere e gratuite (strisce bianche); □ alla sosta a pagamento di veicoli  (strisce blu); □ alla sosta di veicoli di residenti; □ alla sosta di veicoli per operazioni di carico e scarico (strisce gialle); □ spazi per la sosta di motocicli e ciclomotori;
□  sosta  riservata (veicoli a servizi di persone diversamente abili, forze di Polizia, etc. );
□ corsia riservata;
□  piste ciclabili e/o ciclo pedonali;
□  aree verdi;
□ marciapiede; o □ percorso pedonale (specificare le modalità per la deviazione dei pedoni: □ percorso pedonale a lato dell'occupazione, □ deviazione presso gli attraversamenti pedonali esistenti in loco, □ disciplina del transito pedonale con l'ausilio di proprio personale a terra);
□ al posizionamento di  cassonetti per la raccolta di rifiuti urbani o per la raccolta di materiali differenziati;
□ area di fermata autobus;
Dichiara inoltre
□ che il veicolo utilizzato ha una portata massima a pieno carico non superiore a 3,5 t;
□ che il veicolo utilizzato ha una portata massima a pieno carico pari a ____________ t.;
□ di conoscere e sottostare a tutte le disposizioni contenute nel regolamento per l'occupazione di spazi ed aree pubbliche e per l’applicazione del relativo canone dell'Ente;
•	di avere diritto all'esenzione dall’applicazione della tariffa  COSAP perché: 
□ l'occupazione per operazioni di carico/scarico, di manutenzione del verde con mezzi meccanici o automezzi operativi  non è superiore alle 6 ore di un giorno; 
□ l'occupazione è effettuata dallo Stato, Regione Provincia Comune e loro consorzi, da Enti religiosi per l’esercizio di culti ammessi nello stato, da Enti pubblici per finalità di assistenza, previdenza, sanità, educazione, cultura e ricerca scientifica;
•	che saranno rispettate le norme e le prescrizioni contenute nel C.d.S. con particolare riguardo agli artt. 20 e 21 e che saranno osservati gli artt. 30 e seguenti del regolamento di attuazione del C.d.S., se l'occupazione interessa la sede stradale, al fine di garantire la sicurezza e la fluidità della circolazione veicolare e pedonale;
•	che qualora esistano pericoli per il pubblico transito nonostante l'osservanza delle norme anzidette, sarà presente sulla strada almeno una persona per avvertire i passanti;  
•	di essere a conoscenza del fatto che si è responsabili di qualsiasi danno o molestia che possono essere arrecati e contestati da terzi per effetto della concessione e di avere l'obbligo di riparare tutti i danni eventuali causati dall'occupazione;
•	di essere consapevole che in caso di necessità di accesso nelle aree del Comune soggette a restrizione del traffico (ZTL) è necessario premunirsi preventivamente dei titoli autorizzativi;
•	che comunicherà alla Polizia Municipale, tramite la compilazione dello specifico  stampato, l’avvenuta istallazione della segnaletica provvisoria di divieto di sosta con rimozione;
•	di essere a conoscenza delle e di sottostare alle disposizioni previste nel regolamento Comunale di disciplina delle attività rumorose;
•	che l’attività non supera i limiti di classe acustica a norma del regolamento comunale di disciplina delle attività rumorose;
Allega

□ rappresentazione grafica indicante le modalità di installazione e le caratteristiche della strada; 
□ documentazione fotografica; □ n. 2 marche da bollo di € 16,00.

•	Se l’occupazione interessa strade statali, regionali, provinciali, correnti all’interno dei centri abitati, corredare la domanda con il nulla osta rilasciato dall’ente proprietario della strada;
•	Nel caso in cui l'occupazione interessi aree private soggette a servitù di uso pubblico (es. portici), aree di pertinenza o antistanti attività commerciali, aree in corrispondenza delle vetrine degli stessi, od in corrispondenza di finestre, punti luce ecc. è necessario allegare dichiarazione di assenso scritto dei proprietari e/o degli esercenti e/o dell'Amministratore dello stabile, secondo i soggetti interessati.

Il sottoscritto si impegna fin d’ora al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell’atto di autorizzazione nonché al pagamento della vigente tariffa e di tutte le spese inerenti e conseguenti all’autorizzazione e si dichiara consapevole delle sanzioni previste della legge vigente in caso di infrazioni.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti del T.U. sulla privacy vigente,al trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere  e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione.

(per il cittadino non comunitario)

il/la sottoscritto/a
dichiara	cittadinanza	permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.	data di rilascio 	

	rilasciato da	motivo del soggiorno	valido fino al	rinnovato il (o estremi raccomandata)	

___________________, lì _________________	

Firma da apporre davanti all’impiegato o allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità