Domanda per la revisione della patente di abilitazione

per l’impiego dei gas tossici

MARCA DA BOLLO COMUNE DI AREZZO

Servizio Ambiente

Ufficio Tutela Ambientale

Piazza Fanfani n. 1

52100 AREZZO

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )

Cittadinanza ________________Codice Fiscale_________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )

Via/P.zza __________________________________________ n. ___________________________

Tel. ________________ cell. _______________________________________________________

E-mail ____________________@_______________________________ [ ] barrare se certificata

CHIEDE

ai sensi del R.D. n. 147/27, art. 35, nonché della L.R. 16/2000, la revisione della patente di abilitazione per l’impiego dei gas tossici n. ______________________________ rilasciata in data _____________________ da ___________________________________________________

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti degli artt.47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

- di non aver riportato condanne penali che non consentano il rilascio del patentino

- di non avere procedimenti penali in corso che non consentano il rilascio del patentino

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci rese a pubblico ufficiale (art.496 C.P.) per le quali sono previste sanzioni penali ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 con conseguente decadenza dai benefici conseguenti.

Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell’art.10 della Legge 31.12.1996 n°675 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali sensibili.

_________________________ lì ________________

(luogo ) ( data)

Firma dell’interessato

______________________________________

ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA

n. 1 marca da bollo DA CONSEGNARE AL MOMENTO DEL RILASCIO DEL PATENTINO (oltre a quella apposta sulla presente domanda);

Copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità;

Patente da revisionare;

Attestazione di versamento del contributo istruttorio al Comune di Arezzo, secondo le tariffe vigenti alla presentazione della domanda.

Informativa privacy (Regolamento UE N. 679/2016)

Il Comune di Arezzo, in qualità di titolare (con sede in Piazza della Libertà n. 1, 52100 – Arezzo; PEC: comune.arezzo@postacert.toscana.it; tel. +39 05753770) tratterà i dati personali conferiti con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, al fine di gestire il presente procedimento e in particolare per l’esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.

I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento e successivamente in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.

I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di Arezzo o dalle imprese espressamente nominate come responsabili del trattamento e non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell’Unione Europea.

Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). Oltre a scrivere all’indirizzo istituzionale del Comune di Arezzo, l’apposita istanza può essere presentata scrivendo all’indirizzo privacy@comune.arezzo.it. Il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune di Arezzo è raggiungibile all’indirizzo rpd@comune.arezzo.it. Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it) quale autorità di controllo secondo le procedure previste.

Il conferimento dei dati presenti nei campi non contrassegnati da asterisco è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di dar seguito al procedimento. Per contro, il rilascio dei dati presenti nei campi contrassegnati da asterisco, pur potendo risultare utile per agevolare i rapporti con il Comune, è facoltativo e la loro mancata indicazione non pregiudica il completamento del procedimento.

Consenso: Dichiaro di avere ricevuto informativa di cui al Regolamento UE N. 679/2016 del cui contenuto sono a conoscenza ed esprimo il consenso del trattamento dei miei dati personali come descritto nella stessa informativa.

Data_______________________________	Firma______________________________________