Marca bollo 

domanda di autorizzazione per GESTIONE SPETTACOLI CIRCENSI 
(art.68 e 69 tulps)
Da presentarsi almeno  30 giorni prima dell’evento
(il modello è disponibile nel sito internet  http://www.comune.arezzo.it)

Comune di _____________________
Il sottoscritto
Cognome __________________________________ Nome _______________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza ________________________________
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Eventuale recapito postale diverso dalla residenza________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

[   ] Titolare della licenza n__________ rilasciata dal Comune di____________________ in data___________ per gestire spettacoli circensi
 
CF																	 P.IVA												

Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail _____________________________________@_____________________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________

[   ]   Tecnico incaricato al Perfetto Montaggio
[   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail _____________________________________@____________________________

NOTA: (Per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone contemporanee, le verifiche e gli accertamenti effettuati dalla Commissione Provinciale di Vigilanza sono sostituiti, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica di un professionista iscritto all’albo degli ingegneri, geometri architetti o periti industriali che attesta la rispondenza  dell’impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell’interno)

CHIEDE
Il rilascio della autorizzazione allo svolgimento di pubblico spettacolo  ai sensi dell'art. 68 e 69 del T.U.L.P.S..che si svolgerà   	nei giorni _____________________________
nell’area destinata ad accogliere lo spettacolo viaggiante di via D. da Boninsegna
Le strutture verranno montate dal giorno______________
La superficie occorrente alla collocazione del tendone. Stand per gli animali, attrezzature di supporto, cariaggi e roulotte è di mq___________

A TAL FINE DICHIARA

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
che (1):barrare la casella che interessa

 ⌠    ⌡  che saranno istallate strutture con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, e che, al momento della collocazione delle medesime, verrà redatto ed esibito, da tecnico qualificato, certificato di corretto montaggio della struttura  e dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico  alla regola d’arte; 	

  ⌠    ⌡ che saranno istallate strutture con capienza complessiva superiore alle 200 persone e che pertanto,  al momento della collocazione delle medesime, dovrà essere convocata la Commissione Tecnica Provinciale di Vigilanza per il collaudo dell’intera struttura; 	

⌠   ⌡ Che la Licenza d’esercizio è in corso di validità
⌠ ⌡Di non avere riportato condanne penali di cui all’art 11 del TULPS e successive modificazioni e integrazioni
⌠  ⌡Che il complesso circense è stato dichiarate idoneo al suo funzionamento come risulta dal collaudo annuale
⌠   ⌡ Che al seguito del circo  sono presenti i seguenti animali:

⌠   ⌡che i medesimi sono tenuti in modo da rispettare la normativa CITES

⌠  ⌡Che gli orari degli spettacoli saranno i seguenti:_____________________________________
       _____________________________________________________________________________
⌠  ⌡che le persone abilitate al servizio antincendio (quando le persone ammesse contemporaneamente all’interno della struttura sono inferiori a 500) sono__________________ 
Allega:
1.	copia documento d’identità del richiedente e del tecnico 
2.	copia licenza d’esercizio;
3.	copia iscrizione registro piccoli imprenditori;
4.	Polizza assicurativa
5.	documentazione tecnica delle strutture con riferimento ai calcoli statici, alla resistenza al vento e alla neve, planimetria del tendone, vie di fuga,collaudo delle tribune
6.	certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati;
7.	schema degli impianti elettrici (quadro di distribuzione energia elettrica con corrente di rete e con gruppo elettrogeno)
8.	relazione di verifica annuale e collaudo impianto elettrico
9.	se all’interno della struttura è presente un punto di ristoro esibire autorizzazione sanitaria, HCCP degli addetti alla somministrazione

Se sono presenti animali:
10	Nome del veterinario che sia sempre disponibile e che sia responsabile della salute degli animali
11	Piano di emergenza da attuare in caso di possibile fuga degli esemplari ospitati
12	Dichiarazione che nessun animale è stato catturato in natura ma riprodotti in cattività
13	Caratteristica degli alloggi e delle gabbie dove vengono tenuti gli animali
14  Copia certificato di detenzione degli animali pericolosi rilasciate  dal PREFETTO 
15  Piano di alimentazione  degli animali
16  Piano di pulizia e disinfezione dei locali
17  Autorizzazione sanitaria per i veicoli adibiti al trasporto degli animali

ALLEGA INOLTRE:
1) Ricevuta del deposito cauzionale per un importo di Euro 3.000 e l’attestazione dell’avvenuto pagamento del diritto di istruttoria della pratica di € 30,00 tramite una delle seguenti modalità
a)direttamente alla Tesoreria Comunale presso Ubi Banca – C.so Italia 177/179 - Arezzo;
b)a mezzo bonifico bancario sul c/c n. 96592 c/o  Ubi Banca sede di Arezzo - C.so Italia,179 - IBAN IT 13 V 03111 14100 0000000096592;
2) Marca da bollo da Euro 16,00

___________________  lì ________________                                                  L’interessato

TRATTAMENTO DATI PERSONALI
I dati personali saranno trattati dal Comune di Arezzo in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 (GPDR).Gli interessati potranno esercitare i propri diritti (artt. 15 e ss. del RGPD). Il conferimento dei dati è facoltativo.
Il titolare del trattamento è il Comune di Arezzo in Piazza Fanfani 2, 52100, Arezzo;è possibile in qualsiasi momento esercitare i propri diritti nei confronti del titolare o del responsabile del trattamento e ottenere informazioni sul trattamento dei propri dati, sulle sue modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata, nonché:
•	la conferma dell'esistenza dei dati e la comunicazione degli stessi e della loro origine;
•	gli estremi identificativi del Titolare e dei responsabili nonchè i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o incaricati;
•	l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati;
•	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
•	di opporsi al trattamento dei dati, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale o per il compimento di ricerche di mercato.